L’Hospital com institució ha
patit a ho llarg de la història una sèrie de transformacions fins l’actualitat,
no tan sols en els aspectes que semblarien més formals (els canvis en la
construcció de l'antiga planta en creu), sinó també en els aspectes
assistencials tant refereixin-se a aspectes com el tipus de malalts atesos o a
la tecnologia utilitzada, etc. Aquest canvis es van portar a terme d'una manera
progressiva a ho llarg de la història de la medicina.
Com és lògic, ens referirem a l'evolució al nostre àmbit europeu-mediterrani.
L’assistència sanitària a la
antiguitat va ésser centrada en l’activitat “privada” o a domicili dels metges
i/o “sanadors” , sí bé és cert que ja els grecs tenien uns llocs reservats per
l’atenció mèdica, sobre tot dels estrangers (Xenodoquium)(1), al voltant dels
temples, i gairebé a totes les civilitzacions van existir l'atenció als pobres
com una obligació quasi religiosa del metges o “sanadors” , aquesta era molt
secundaria a l'atenció als grups socials amb més mitjans econòmics.
Caldria dir, també, que van
començar a recullin-se en llocs tancats i llunyans de les ciutats als malalts
de lepra, un llocs anomenats leproseries. Bàsicament per evitar el contagi
(malgrat que llavors no és coneixia la seva etiologia infecciosa sí que era
coneguda la seva capacitat de transmetre mitjançant el contacte físic).
Els romans també van tindrà
centres d’atenció sanitària, més que res, pels soldats, gladiadors, esclaus i
gent que no tenia mitjans per costejar-se un metge que anés a casa seva (1).
El primer hospital, pròpiament
dit, va ésser el de Sant Basili en Cessaria al voltant del 370. El primer
hospital a la península ibèrica va ésser a Mérida.
L’Hospital , pròpiament dit,
neix al voltant de l’Edat Mitjana a Europa, com un refugi durant les greus
epidèmies que van assolar el continent als segles XII i XIII. Aquest hospitals
eren poc més que un refugi a cobert on s’apilava una gentada malalta i moltes
vegades moribunda.
Estaven a càrrec dels religiosos
de diverses ordres i la majoria de vegades formaven part d’un convent o ,si més
no, depenien d’ell. Els religiosos donaven un consol espiritual, ja que
difícilment podien tractar les malalties infeccioses, que minvà amb rapidesa
als malalts ingressats en aquests centres.
Aquest hospitals eren,
bàsicament per la gent pobre, donat que la gent econòmicament amb més mitjans
tenia metges privats i eren atesos a casa seva (1,2).
L’evolució, de mica en
mica, dels coneixement mèdics van fer
que sobretot a finals del segle XVIII i durant el segle XIX, en els hospitals,
comencessin a fer-se alguns tractaments sobre tot quirúrgics.
L’absència de anestesia i
asèpsia va fer que el resultats d'aquestes practiques fossin bastant
decebedores. D'aquests temps neixen moltes dites populars sobre els pèssims
resultats del contacte amb metges i les seves practiques.
Malgrat tot, la mala fama dels hospitals, tant per el contingut
social: eren pels pobres com per els pèssims resultats que assolien (increments
importants de la morbi-mortalitat, per les infeccions, etc.), van persistir
durant molts anys.
Durant el segle XIX n’hi ha tres
fets fonamentals a la medicina i sobretot en la història dels hospitals. El
primer és degut a Semmmelweis (1847) i Lister (1867) que va demostrar la
utilitat de l’asèpsia i antisèpsia en
la pràctica hospitalària i quirúrgica, per disminuir la mort per febre
puerperal i post-cirurgia. El naixement de la microbiologia, amb la importància
rellevant de las troballes de Pasteur, i per tant la demostració de que les
infeccions tenien un causa natural i podíem ésser combatudes tant activament
mitjans quimioteràpics com passivament mitjans sèrums i vacunes, seria el segon
tret fonamental. La tercera va ésser la introducció de l’anestesia en la
pràctica mèdica, eradicant el dolor de
la cirurgia va obrir les portes a una cirurgia més radical i donar oportunitat
a la curació de processos fins aquests moments necessàriament mortals(3).
És durant aquest segle que
començant a tornar a Europa les doctrines “higienistes” i amb elles la
reaparició del balnearis, sobre tot, els de muntanya dedicats als tractaments
de la tuberculosi. La diferencia més notable respecte a les leproseries, era
que atenint a malalts de classe elevada i amb recursos importants, malgrat el
que seguien mantenint el principi d’aïllament dels afectats i molt poques
vegades és sortia d'aquest balnearis (2).
El segle
XIX, no només porta avanços a nivell mèdic, sinó que la progressiva
“proletarització” de classe obrera urbana a les grans ciutats industrials i la
resposta d’aquesta dintre o no del context de la lluita de classes
(desenvolupada en la seva vessant econòmica per Marx i en la política-social
per aquest mateix i Engels, principalment; o la doctrina social de l’església
fora d’aquest context), originarà un corrent de millores de les condicions de
vida a les ciutats i especialment referides a les classes més desateses.
Aquest segle veure el naixement
de les Lactàncies i Maternitats públiques (per atendre les necessitats de les
mares més desateses socialment), i dels segurs socials i de mica en mica els
Hospitals evolucionen cap a recintes assistencials en els que metges que la
major part del seu temps practiquen una medicina privada, dedicant unes hores
per atendre als “pobres”, en recintes dotats per institucions públiques o
dependents de l’església (2).
El segle XX ha representat un
canvi radical en la concepció de la Medicina i per tant de les funcions dels
hospitals.
La progressiva millora de les
condicions de vida de la població a l’Europa, sobre tot després de la Segona
Guerra Mundial, i la millora constant de la medicina tant en la vessant de
coneixements teòrics com tècnics han fet que en aquest segle se desenvolupessin
fets tant importants com el descobriment dels antibiòtics (penicil·lina en
1929) que van tindré una repercussió real sobre malalties que delmaven les poblacions en temps pretèrits.
La progressiva tecnificació de
la medicina, va portar de la ma l'evolució dels hospitals cap a grans centres
on se practicava una medicina molt tecnològica. Així dons veuríem com dels
centres inicials dedicats a les epidèmies i malalties la majoria de vegades
incurables, els hospitals van evolucionar cap als centres d’infecciosos a
finals del segle XIX i començaments del XX.
De aquest centres i amb la
millora de les condicions socials i econòmiques van passar als grans centres
tecnològicament molt dotats.
A l’Estat Espanyol la millora de
les condicions de vides assolides cap als anys seixanta van portar un increment
de la natalitat important i això repercutirà en la entrada massiva, a finals
dels setanta i el primers vuitantes, d'estudiants a la universitat; i carreres
con Medicina, van partir un important
increment en el numero d’estudiants i posteriorment en el numero de professionals
que van sortir d’aquest centres.
Durant els 60-70 és va produir
una certa especialització entre els professionals mèdics i ja es troben les
primeres promocions en que la assistència hospitalària no es un complement de
la seva tasca professional sinó la seva dedicació complerta. Ja no estan fent
una labor social sinó una tasca professional.
La sortida d’un numero creixent
de metges de les universitats i per tant l’existència d’una gran oferta van fer
que les condicions socio-laborals d’aquest, de mica en mica, anessin disminuint
fins els extrems actuals.
Els costos de les noves
tecnologies mèdiques i la crisi econòmica dels anys 70 van portar una sèrie de
polítiques que intentaven controlar la creixent despesa sanitària. La
progressió social va assolir com un dret fonamental el de la sanitat per tothom
i així van aparèixer a diversos països d’Europa, diverses solucions des de en
les que la sanitat depenia directament del estat fins en les que son concertades amb institucions de caire privat
(3).
Dintre de les polítiques
dissenyades per l’estalvi una de les més interessants era la que ponia més
èmfasi en la medicina preventiva, i així , de mica en mica, aquest concepte va
anar infiltrant-se en lo que podria ésser l’ideari hospitalari.
Actualment els hospitals no son
només centres on amb una potent tecnologia és diagnostiquen i tracten
malalties, sinó que també desenvolupen una tasca preventiva important i en
ocasions com autèntics “agents de salut” per la zona que es pertoca.
El finançament dels hospitals
així com dels sistemes de salut es un tema que depèn notablement del país, del
model d'estat i del model econòmic triat, i per tant es troba mediatitzat pels
interessos polítics que, en cada moment, prevalguin.
La ciclicitat dels períodes de
inflacció-deflacció arran de la greu crisis dels setanta ; iniciada segons
moltes opinions amb la crisi del petroli malgrat que l’espiral inflacionista
també podria haver tingut el seu origen per la pròpia inestabilitat de les
relacions econòmiques internacionals i les pressions inflacionistes secundaries
a la fi de la convertibilitat del dòlar cap al any 1971, després de la ruptura
unilateral dels acords de Bretton Woods (4,5),
van fer que la majoria d’autoritats sanitàries defineixin polítiques més
agressives en la contenció de la despesa sanitària (6) i la major part de
aquestes recauen sobre els professionals de la sanitat.
Només una important pressió social ha impedit la
reducció de importants fites sanitàries assolides en els països on hi havia més
tradició en el manteniment de l’anomenat Estat del Benestar.
La discussió esta servida i
compte amb molt diverses opinions. Aquesta atenció, de caire inicialment
econòmic, (7,8,9,10,11,12,13) abasta actualment criteris d'índole política molt
important (14,15,16) i per tant concepcions ideològiques varies.
Dintre d'aquesta evolució s'ha
definit el hospital empresa con l'evolució natural des d'un concepte més
clàssic (1, 17, 18) i per tant sotmès a les diatribes que la seva gestió pot
portar (17,18,19,20,21).
Temes tan polèmics com els
models de gestió, l'impacte social d'aquestos o la participació dels agents
sanitaris en el mateix (en particular dels metges), han estat posats en qüestió
per tots els autors abans ressenyats.
Uns elements de discussió que
van des de les formules purament simbòliques de participació, criteris
d'irracionalitat econòmica i els més punyents de complicitat directiva (la
discussió eterna de l’aliança entre els gestors i els caps de servei, cap al
futur, o només ¿una manera d'obtenir complicitats en la seva gestió ?).
Un dels grans problemes de
l’adequació seria la importació de models de gestió de la empresa, moltes
vegades quan aquest ja son obsolets en la gestió empresarial més puntera.
Altres vegades l'aportació de models que semblen reeixits en un moment i al poc
temps demostren la seva feblesa (22,23). La innovació porta un risc, que si bé
és assumible per l'empresa normal no ho té per que ésser per l'hospital.
En l'empresa moderna ja no és
parla només de producció, carregant el pes en el grups següents:
Els
que resolen els problemes
Els
que els identifiquen i
Els
corredors estratègics.
Malgrat que això es real en un
sentit d'empresa altament competitiva, alguns autors crítics plantejant que
també cal la gent que treballa "normal" i que difícilment se poden
sentir inclosos en qualsevol d'aquest grups.
La dissociació entre els models
de gestió i la realitat de la mateixa és manifesta de forma ben palesa quan
observem com arriben a la gestió sanitària models ja no tan competitius con fa
uns anys, tipus de direcció per objectius i altres tècniques de gestió
desbordades actualment per sistemes més innovadors com la descentralització de
les decisions e inclòs la desestructuració de les empreses.
Algunes d'aquestes actituds inicialment
portades a terme per imperatius legals (llei “antitrust” en USA), han demostrat
que aquestes empreses més petites han estat més competitives i amb una millora
notable de resultats con respecte als grans conglomerats industrials inicials.
Sense deixar de banda un aspecte més important per nosaltres, han estat capaços
de millorar extraordinàriament la relació amb els seus clients (23).
Actualment gran part de la
discussió és centre en l'estructura de l'hospital i l'evolució d'un sistema
piramidal cap a un altre més horitzontalitzat.
L'estructura piramidal estricta
(un estil gairebé feudal), rígida amb jerarquies estanques o, almenys amb greus
dificultats per poder ascendir per la seva estructura. Moltes vegades
mediatitzada per nepotismes, estructures clientelistes (favors/devolució dels
favors, "io riscordo" sicilià), ha predominat de manera notable fins
els nostres dies.
Les empreses van iniciar un
procés d'aplanament d'aquestes estructures, però moltes vegades sense un
modificació de fons del sistema jeràrquic del poder.
El procés d'aplanament tampoc
esta lliure de plantejar problemes. Té un risc molt important ja que sí es
produeix pel baix poc donar lloc a la desmotivació i pot ésser interpretat com
una "retallada d'ales", sobretot per la gent amb més empenta dintre
de l'empresa. Sí l'aplanament es produeix per dalt, seguirien persistint els
tics de "l'amo o senyor" i la resta de gent sense estratificar als
seus peus.
Aquests dos riscos son per
damunt i per ho baix els més importants a controlar durant el procés de
aplanament d'estructures molt jerarquitzades.
Les estructures complexes de la
majoria de les empreses facilitaria, en general, el treball en equip o inclòs
en xarxa dels diferent equips. En aquest ambient, la motivació personal no estaria
lligada només a l'ascens professional sinó a l'obtenció de fites d’equip.
El canvi de mentalitat i la
decisió necessària pel treball en equip es molt complex. Problemes com la manca
de motivació, el no sentir-se escoltat o el sentir com les idees de qualsevol
membre son refusades amb massa freqüència, serien els més comuns en aquesta
manera de treballar (22,23,24,25).
En el marc mèdic, on els equips
son formats per alts professionals, semblaria ser el lloc més adient per portar
a terme el treball en equip i sense dubtes és uns dels ambients on resulta més
difícil fer-ho.
La jerarquització, que en la
majoria de empreses es molt important, en el camp de la medicina és quasi bé
intocable, la persistència d'hàbits gairebé feudals (els meus adjunts, etc.) i
la resistència al canvi son notables (també influeix de manera notable la
rigidesa de l'estatut laboral, etc.).
L'aplicació de conceptes de
empresa moltes vegades avalats pels gerents o directors mèdics, son vist pels
caps de serveis com una pèrdua del seu poder i son refusats o disfressats
segons el tarannà del cap de servei implicat.
La delegació de funcions en el
àmbit mèdic segueix confonent-se amb el caos i la pèrdua de poder. Algunes veus
s'han aixecat reivindicant altres funcions pels caps de servei, de fet,
reclamant una funció com de "product manager" (18).
En aquest ambient, tan enrarit,
poques persones afronten els temps de canvi i son capaços de fer delegació de
les seves funcions. El temps demostrarà que només aquest seran capaços d'afrontar
el repte que el temps ens porta en la transformació dels hospitals
funcionarials en hospitals-empresa en lliure competència.
Gestió dels llits d’hospitalització. Admissions.
Tot centre hospitalari disposa d’unes
dades funcionals pel desenvolupament de la gestió de llits, aquestes estarien
resumides en el quadre següent:
|
Constants del centre: 1.
número de
llits instal·lats. 2.
número de llits en funcionament, i sobre aforament. 3.
denominació
en clau amb referència a la ubicació. 4.
ubicació física,
planta, unitat d'infermeria, habitació i situació, proximitat o llunyania del
control d’ infermeria. |
El servei d’admissions té com funció
prioritària l’explotació d’aquest recursos:
Assignació de llits des del servei
d’admissions.
Establiment de reserva de llits
diferenciada per serveis.
Repartiment de llits flexible i
modificable entre serveis.
Autorització d'ingressos i altes
des d'admissions.
Coneixement i confirmació de la
programació quirúrgica.
Revisar la utilització de llits.
Depenen del tipus d’Hospital i de les
funcions assolides pel Servei d’admissions, aquestes tindran una definició més
forta (26).
Així n’hi ha Centres on el repartiment de
llits no es flexible entre els serveis, en altres no hi hauria coneixement
previ ni confirmació de la programació
quirúrgica, etc.
Els recursos assignats teòricament al
Servei d’Admissió i la seva gestió acurada facilitaria un millor funcionament
de l’Hospital com un tot, però alguns hospitals i serveis prefereixen una
gestió més flexible i inclòs en alguns centres podem existir serveis o seccions
que disposen d’una amplia autonomia respecte als recursos habitualment
concedits a Admissions.
El factor variable més important de la
gestió d’admissió es l’ocupació, aquesta és refereix a la situació de
disponibilitat dels llits en funcionament:
1.
llit ocupat (pel malalt).
2.
llit disponible: lliure per l'ús immediat.
3.
llit no disponible: lliure, però d'ús limitat, per reserva, anul·lada per
motius mèdics, o pendent de neteja, etc.
Habitualment, a més, s’avalua les
condicions per l'ocupació:
Pel
condicionament de la patologia: de UCI, traumatològic (disposa de facilitats
per la mobilització del malalt), de nounats, incubadores, etc.
Optatius: sexe, edat, nivell de cures,
etc.
També es decideix l’ingrés funcional:
De
servei i/o secció.
Tipus
llit: 1. llits de llarg, mitjana o
alta precoç.
2. llits d'hospitalització habitual o de
cures intensives.
3. llits per l'aïllament de malalts
infecte- contagiosos.
4.
llits de maternitat amb niu.
5.
incubadora o bressol pediàtric.
6. llit d'ús restringit per qualsevol
tipus de patologia o cures.
El Servei d’Admissions per la seva gestió
utilitza una Planella de situació on es reculleix el cens diari: ingressos i altes del dia, llits lliures, etc.,
per poder en tot moment oferir el màxim de recursos (27,28).
La importància de la informació es vital en la
pràctica mèdica. I no ens referint només a la informació clínica o científica,
sinó a aquesta mena d’informació, que fins fa poc temps, només semblava tenir
interès per els gerents i economistes de la salut.
Aquesta informació estructurada en xifres com:
estada mitja, percentatge d’ocupació de quiròfan, etc., té un interès notable
quan ens interessa fer una gestió acurada de la producció d’un servei.
Això sempre ha semblat una mica una traïció a
l’activitat mèdica, en la que sempre hem considerat com més important l'atenció
al malalt/a. Malgrat que no ho sembli, la importància de tindré informació de
la nostra activitat ens és útil; no només per poder defensar-nos de les
pressions d’un gerent, sinó i molt més important per millorar l’atenció als
nostres malalts i poder dedicar el màxims d’esforços a l’activitat que ho requereix
(malgrat que no sempre serà la que més ens plau fer).
En la major part dels centres hospitalaris l’única informació disponible en
termes de gestió son aportats per les direccions mèdiques.
Abans ja hem definit la majoria de paràmetres dels que se disposen.
Aquestes informacions son estructurades per tècnics vinculats directament amb
la gerència o la direcció mèdica o ambdós.
És ben cert que gairebé sempre
responen a una realitat objectiva, així les primeres i successives de C.
Externes son fàcilment quantificables (no ho es tant quan l’anàlisi de les
successives ens demostrà que un percentatge res menyspreable corresponen a
noves primeres de malats/tes ja visitades en altre ocasió), o els GRD
(problemàtic quan la codificació dels procediments no inclouen la totalitats
dels practicats o s’oblida comorbilitats o complicacions), i ens donen una
informació molt útil, no només per veure on estem, sinó també per veure on ens
veuen el òrgans directius de l’hospital.
Més interessant que aquestes dades, de les quals disposaren sempre, i
revesteixen una importància capital a l’ésser en aquestes en les que és basen
els sistemes de pagament, serien les que podrien gestionar nosaltres
directament.
La recollida complerta de les complicacions postoperatòries, no només fins
el moment de l’alta, la diferenciació clínica entre primera i successiva en
consultes, etc., ens donarà un complement essencial per tindré una fotografia
més real de l’activitat clínica portada a terme.
La comprovació sistemàtica de les codificacions de les altes, ens permetrà
assolir un nivell important de certesa en aquest àmbit.
El recompte de l’activitat clínica portada a terme també és important. El
recollir dades tan simples com el nº de citologies, colposcòpies, biòpsies
practicades a consultes ens permetrà definir l’activitat d’una manera més
clara, així com incidir en els temps per visita i les necessitats reals.
A vegades els clínics no som capaços de reflectir d’una manera organitzada
la difícil tasca que portem a terme. Senzilles recollida de dades i la seva
explotació ulterior ens permetrà reflectir aquesta riquesa d’una manera més
real.
Fins far ben poc, la informació clínica de interès pels metges era només la
història clínica.
La història clínica recollia tota la informació de interès de un/a
malalt/a, en aquesta història el metge anava omplin les dades més o menys
estructurades.
Quan la informació requeria una anàlisi més severa s’omplien uns fulls
plens de dades concretes : protocols de recollida de dades.
La evolució permanent de les tècniques d’informació han portat a la
informatització de les dades clíniques amb el qual millora, no només el sistema
de recollida de dades, sinó també el d'explotació d'aquestes. Actualment
existeixen molts sistemes informatitzats per aquest tema i un altre avantatge,
és la possibilitat d'adequar-les a diversos centres hospitalaris en entorns
oberts.
L’avaluació de l’activitat d’un Servei Mèdic
ha de recollir diversos paràmetres, que ens donarien una imatge “fotogràfica”
de l’estat funcional del Servei.
En un servei mèdic, com ja sabem, interrelacionen diversos recursos, tant
humans (professionals mèdics, infermeria, auxiliars clínics, altre personal
relacionat amb tasques no assistencials, etc.), materials (com les
instal·lacions, la tecnologia a l'abast de la pràctica clínica, els recursos
hostalers, etc.) i de gestió general (compres, nòmines, altres aspectes
administratius), i d'aquesta interrelació naixerà l'activitat pròpia de
l'hospital, aquesta activitat és la que mitjançant certs paràmetres intentem
definir com producte hospitalari i que no és més que l'atenció al malalt/a.
Haurien de distingir diversos paràmetres a
avaluar, uns farien referència a l’activitat del professional, en relació a l’entorn
assistencial; altres farien referència a la qualitat assistencial assolida i
altres a les despeses que tota l’activitat d’un servei genera, tant per
l’activitat pròpia com per l’activitat originada pel diagnòstic i tècniques
complementàries practicades per altres serveis.
1. Paràmetres d'activitat
amb relació al professional:
1. llits/metge:
aquest paràmetre, que abans tenia una gran importància, actualment amb la
introducció i el desenvolupament de noves estratègies d’hospitalització i redimensionament
de les àrees d’hospitalització ha perdut una mica del seu valor de referència.
Un important gruix de l’activitat d’un servei pot no mantindré relació amb
l’hospitalització. Malgrat tot, es un paràmetre a avaluar.
2. visites/metge:
d’una banda haurien les visites/metge a Consultes Externes, que s’estratifiquen
en primeres visites i segones, avaluen ambdós com un paràmetre valuós del
impacte del servei a l’àrea de referència. Per altre tindríem la visita/metge
en l’àrea d’hospitalització, aquest paràmetre estaria relacionat amb el número
de llits, la complexitat dels quadres atesos, i el número de metges i temps
dedicats a aquesta funció (el temps mitja adient per malalt hospitalitzat és
considera que es de 15 min/dia de mitja)(29,30).
3. exploracions/metge: avaluaria les exploracions practicades
per metge encarregat de portar-les a terme, en general es refereix a
exploracions complementaries pròpies de les funcions del servei i practicades
per membres d’aquest servei
4. intervencions/metge: es refereix al número d’intervencions
quirúrgiques practicades per metge. Hauria de centrar-se només en els metges
que practiquen intervencions i estratificar per grau de complexitat.
La distribució funcional del treball en un
Servei Mèdic habitualment, segon la majoria d’autors, hauria de repartir-se de la següent manera:
Assistencial 68 %
Docència 16 %
Formació 10 %
Direcció 6 %
Calculant a partir d’aquest valors
percentuals, sobre un total de 1800 hores/any, 1224 h/a, correspondrien a les
tasques assistencials.
Això que seria la distribució funcional
ideal, moltes vegades no correspon a la realitat en molts serveis clínics, on
la part assistencial arriba a ocupar al voltant del 100 % de l’activitat, a
costa de les altres funcions (29).
Els indicadors de
qualitat més utilitzats referent a l'activitat hospitalària son:
nº estades
1.
Estada mitja = --------------------
nº d’ingressos
nº ingressos i trasllats
2.
Índex de rotació =
--------------------------------
nº llits disponibles
nº estades
3.
Percentatge d’ocupació = ----------
x nº de dies d’un
període en %.
nº
llits disponibles
estades
preoperatòries
4.
Estada preoperatòria = -------------------------------------
nº malalts intervinguts que han generat estades
preoperatòries
Temps de quiròfan utilitzat x
100
5.Rendiment
de Quiròfan = --------------------------------------
Temps de quiròfan teòric assignat
6. Percentatge “exitus” /ingrés: nº
d’”exitus” dividit pels ingressos.
7.
Reclamacions: rebudes als departaments d’atenció a l’usuari. També reclamacions
judicials. Poden ésser tant per qüestions d’ordre assistencial, com hostaleres,
organitzatives, etc.
8.
Reingrés abans de 30 dies: avalua el reingrés dels malalts abans dels 30 dies
d’alta hospitalària.
Nº
d’ingressos urgents
Nº
total d’ingressos
Els indicadors més utilitzats per la gestió
per serveis es podrien resumir en:
1.
nº estades.
2.
estades mitjanes
3.
índex d'ocupació
4.
nº 1ª visites
5.
nº 2ª visites
6.
TRV
7.
despeses magatzem general
8.
despeses de farmàcia
9.
despeses controlades pel
servei
10.
Total despeses
11.
Total de Unitats
Assistencials Produïdes (UAP)
12.
Despeses / UAP
(31)
Pràcticament, i donada la complexitat del
producte clínic és veuríem obligats a escriure un tractat de cadascun d'aquest
indicadors i aquest no és el motiu de aquest treball. Així que ens centrarem en
el motiu d’estudi que és la estada hospitalària.
Definició: període d’ocupació d’un llit d’hospitalització, que
inclou com mínim un registre a l’hora censal (en general les 24 h.). A
Catalunya, esta normalitzat com aquest ingrés que dura més de 12 hores (32,33).
Així és important la definició del llit d’hospitalització per la definició
de l’estada hospitalària.
El llit d’hospitalització es
defineix com el llit destinat a l’atenció continuada, convencional o intensiva
del malalt, l’ocupació durant l’hora censal genera una estada.
No podem considerar com llit d’hospitalització els que son destinats a :
observació d’urgències, inducció preanestèsica, exploració i realització de
proves complementaries, hospital de dia, diàlisis, reanimació postquirùrgica,
bressols de nadons normals i incubadores portàtils.
Per suposat tampoc ho son les dedicades al personal del centre ni als
acompanyants.
Quan es fa les definicions infrastructurals de l’hospital ha de constar els
llits instal·lats (tots dels que disposa l’hospital, siguin o no disponibles) ,
els llits en funcionament (aquest
dotats en equipament i personal per funcionar, malgrat que no estiguin en
servei).
Un concepte diferent serien els llits
sobre aforament, aquest no estan considerats com dotació pròpia de
l’hospitalització però si se l’assigna un malalt generaria una estada (26).
L’ingrés és l’ocupació d’un llit
d’hospitalització per rebre atenció mèdica continuada durant almenys una
estada. És requeriment legal el seu registre obligatori(34,35). Poden ésser
d’hospital, servei o secció. Poden tindrà la consideració d’urgent quan es produeix des de la secció
d’urgències, o es inajornable i té lloc immediatament després de la indicació,
o de programat quan te lloc des d’una
altre secció o és pot, medicament, demorar.
En el context d’ingrés tenim que definir també la demora com el número de dies naturals, des de la data de
sol·licitud, d’espera imposada i mèdicament no justificable per la realització
d’una prestació assistencial.
Relacionat directament amb l’estada tenim l’alta o cessament temporal o definitiu de l’atenció a un malalt que
ocupa un llit d’hospitalització i que ha generat almenys una estada.
L’alta pot ésser hospitalària
(independent del servei o secció i el destí del malalt) o de servei o secció (que seria el final de
l’atenció per part d’un servei o secció no implicant deixar el centre
hospitalari ni tan sols el canvi físic de llit).
Dintre de l’alta tenim diverses definicions:
1. Motiu d'alta: alta
mèdica.
alta voluntària.
fuga (alta voluntària no signada pel
malalt).
manament judicial.
2. Destí a l'alta: domicili.
consulta d'atenció primària.
consulta d'atenció especialitzada
(extrahospitalària o no).
altre hospital (segon el nivell de
cures).
institució no sanitària.
mortuori.
3. Situació a l'alta: curació
o milloria.
mort.
alta amb seqüeles.
alta "in extremis". (26).
Existeixen dos problemes importants dintre del
procés d’hospitalització, que en els darrers temps han adquirir certa
importància dintre de l'àmbit de la gestió no només clínica sinó de qualitat.
El primer seria el de l’hospitalització
inadequada, aquest procés inclouria des de l’ingrés no necessari fins els
processos que allarguen la estada hospitalària.
S’ha vist que aquest problema afecta més als malalts amb ingrés programat
que als que correspondrien per ingrés urgent; en conjunt, la inadequada hospitalització por trobar-se
al voltant del 30 % del total de estades al nostre país.
La revisió de aquest problema té molta importància per els estudis de
millora de la qualitat i en la gestió
de la eficiència d’un centre hospitalari (36,37).
Un segon tema d’interès en l’hospitalització és el del reingrés en menys de trenta dies (ERRS: early re-admission rates). Es refereix al reingrés generat no per
un procés crònic amb aguditzacions, sinó al que esta basat en reingrés urgent,
malgrat que no sempre tingui relació amb l’ingrés índex.
Existeixen moltes raons que poden generar un reingrés: cures deficients
durant la seva estada, alta massa precoç pel procés e inclòs les aguditzacions.
Alguns autors consideren que només al voltant del 15 % del reingressos
serien evitables(38,39). La manera més seriosa de adequar-ho com indicador de
qualitat (40,41) seria ajustant-ho per GRD, PMC, etc., i després per severitat
i complexitat.
Les diferencies que s’observen al valorar el ERR de diverses centres son
originades pels diferents “case-mix”
i els diferents procediments
clínics.
Un indicador de més qualitat i utilitat pels clínics podria ésser el reingrés relacionat, que seria el que
estigues relacionat amb una possible complicació quirúrgica.
Les variables predictives de complicació quirúrgica més referides fan
esment a l’edat, sexe, estada mitja, severitat (amb diversos sistemes de
mesura), comorbilitat i malaltia crònica (42,43).
Aquest dos temes revesteixen un interès molt especial com paràmetres de
qualitat en la gestió de altes i per tant de l’hospitalització, i darrerament han vist augmentar el interès
tant en la seva definició com en l’estudi en el marc adequat per millorar la
gestió i eficiència clínica (37).
El disseny d’estratègies útils per reduir les despeses, però sense perdre
qualitat en l’assistència no és només tasca de les autoritats sanitàries, sinó
que hauria d’ésser una tasca fonamental del metge hospitalari.
Sí aquest dissenys és portat d’aquesta manera probablement serà més
racional i no s’intentarà fer els retalls
dels pressupostos en processos fonamentals dintre de practica mèdica.
Dintre de l’àmbit hospitalari diverses polítiques porten associades
importants reduccions en les despeses:
1.
Protocol·lització de l’assistència (no
només millora la qualitat de l’assistència sinó que també redueix la despesa).
2.
Dinamització en la gestió d’admissió de
malalts i gestió de llits.
3.
Polítiques d’altes precoces (44).
4.
Reducció de l’hospitalització
incorrecta.
5.
Gestió de l’activitat quirúrgica.
6.
Cirurgies sense ingrés, major
ambulatòria, mínimament invasiva.
7.
Hospitalització domiciliaria.
8.
Gestió de les llistes d’espera.
9.
Reducció en les exploracions
complementaries dubtosament indicades.
10.
Millora en els temps de resposta dels
serveis centrals, etc.
Moltes d’aquestes polítiques se conformen dintre de ho que seria
l’activitat normal de l’hospitalització de malalts i ho que descrivírem com a gestió clínica.
I en aquest moment estén definint un terme que es
utilitzat moltes vegades per definir la gestió hospitalària, i en ocasions una
mena de control econòmic portat a terme pels caps de departament, àrea o servei
mèdic.
Prefereixo definir la gestió clínica com el
desenvolupament d’una sèrie de tasques que permetessin una millor realització
de les funcions assistencials, millorant l’eficiència d’aquestes i no només con
la gestió en termes econòmics de l’activitat clínica.
Evidentment una sèrie d’eines de la vessant econòmica resultaran
extremadament útils per realitzar la nostra tasca, però l’objectiu últim no
serà el control econòmic de l’activitat clínica sinó una autèntica gestió
clínica més global.
S’ha vist que els següents fets es relacionen amb un increment de les
estades:
1.
Més número de llits.
2.
Número elevat de facultatius.
3.
Índex de mortalitat més alt.
4.
Major número de malalts per facultatiu.
5.
Entrada de nous residents.
6.
Més antiguitat en l’especialitat.
7.
Existència de programa docent.
8.
Més dotació en investigació.
9.
Més gran percentatge d’ingressos d’UCI.
10.
Pitjor estat socioeconòmic de la població.
A la contra, s’ha vist que els següents factors es relacionen amb
disminució de les estades:
1.
Dotació baixa de llits.
2.
Més demanda.
3.
Millor accés a hospitals de crònics.
4.
Elevat número de personal no mèdic.
5.
Protocol·lització de infermeria.
6.
Més activitat a C. externes.
7.
Control més estricte de les estades.
8.
Millor dotació tecnològica.
Altres factors que s’han barallat en aquest tema serien:
1.
Preferències culturals de l’usuari.
2.
Tipus de diagnòstic.
3.
Judici clínic i hàbits mèdics.
4.
Dia de la setmana d’ingrés.
5. Estil
administratiu dels centres.
Tots els punts abans esmentats son discutibles així com l’adscripció de
cadascun d’ells a la millora o empitjorament de les estades (44,45).
Com referències generals podem acceptar les avaluades pel “Panel de
Objetivos de Gestión Asistencial” del INSALUD(46) del qual marquen els següents paràmetres:
|
Estada
mitja: 9 dies Índex
d'ocupació: 85 % Pressió
d'urgències: 50 % Ratí 1ª
visita/successiva: 1/2,5 |
Rendiment
mèdic: 70 % Rendiment
consultes: 80 % Rendiment
quiròfan: 80 % Emplenament HC: 75 % Mortalitat
general: 4 % % de
necropsies: 25 % % de
Cesàries: 6 % |
La discussió resta oberta, però d’entrada, resulta obvi que una sèrie de
factors que es relacionen amb les estades més altes i que fan referència a la
docència i a la investigació, son fàcilment corregibles.
Altres, referides a les actituds del personal mèdic, moltes vegades estan
lligades a la manca de motivació professional relacionada amb el tipus de
gestió que s’ha portat ha terme fins fa poc i encara és porta (45).
El producte
hospitalari
Quan parlen de l’Hospital com empresa i en
particular com empresa de serveis, ens veiem en l’obligació de definir quina
mena de servei presta i això presenta una dificultat notable, ja que en altres
empreses de serveis, el producte és pot expressar amb relativa facilitat.
Una agencia de viatges presta serveis en la gestió
de bitllets de transports o allotjament hoteler i ambdós serveis son
quantificables (ex: número de bitllets de avió expedits) i inclòs dintre de cadascuna de les categories
resulta fàcil d’estratificar (així:
bitllets de avions de una companyia u altra o per les seves destinacions; o
inclòs més fàcilment pel volum de comissió per cada operació realitzada).
El producte hospitalari té una peculiaritat, la intangibilitat del servei
prestat. El producte hospitalari no és homogeni, esta fraccionat en unes
unitats que generen costos molt diferents pel mateix procediment diagnòstic o
terapèutic, aquestes unitats serien els malalts.
I és que ja sabíem que no n’hi han malalties sinó malalts, per tant davant
un diagnòstic intervenen infinitat de variables que consumeixen recursos.
Dintre de l’activitat d’un Hospital, existeixen una sèrie de productes
perfectament identificables i quantificables,
com serien els anàlisi de sang, les radiografies, el menjar, la medicació, la
roba i bugaderia, aquests productes serien primaris o intermedis i son
fàcilment quantificables.
Productes més complexes com una intervenció quirúrgica contindrien alguns
d’aquest productes primaris.
El tractament d’un procés mèdic serien més complex i heterogeni, al
incloure alguns processos intermedis i
una gran dosi de variabilitat per les característiques personals del malalt
així com la interacció amb els productes
primaris.
El producte total de l’hospital seria la suma de tots els processos que han
interaccionat durant el procés de
diagnòstic i tractament portat en l’Hospital.
La barreja de les diverses
patologies diagnosticades i tractades en un Hospital així com les diferents
interaccions amb les característiques peculiars de cada malalt ens donaria una
immensa variabilitat de productes (tindríem tants productes diferents com
malalts han estat atesos).
La categorització de aquest seria llarga i confusa i per tant no seria
massa útil per poder expressar el producte hospitalari.
Molts autors defineixen l’alta
hospitalària com el producte final de l’Hospital, almenys sembla que ho sigui
quan centrem en l'hospitalització l'activitat principal de l'Hospital.
Durant molt temps el producte hospitalari es va mesurar com el resultat de
la activitat de la consulta externa (primeres visites i revisions), estada
hospitalària (llit ocupat) i consultes de urgències. Malgrat que aquesta manera
de mesurar sembla fàcil i inclòs
lògica, la realitat es que es incompleta i pot falsejar l’activitat real d’un
Hospital (no és el mateix una visita
per bronquitis en un malalt normal que en un cardiòpata; i malgrat això, el
sistema de mesura anterior els equipararia).
La preocupació generada per la
immensa quantitat de productes diferents, ha portat a intentar formar
grups homogenis de malalts definits per característiques comunes o al menys els
més rellevants. Aquest intents de agrupació han donat lloc a diferents sistemes
de mesura de la diversitat de malalts (“case-mix”)(47,48,49).
Els sistemes per mesurar el “case-mix” intenten definir grups homogenis de
activitat. L’ element fonamental de la majoria d’aquest és el diagnòstic i
l’eina fonamental per aconseguir una homogeneïtat és la Classificació
Internacional de Malalties (50). L’ ICD permet dotar de homogeneïtat als
malalts en funció del seu diagnòstic; però és tal el volum de diagnòstics
codificats (al voltant de 20.000)
recollits que el maneig és fa difícil, no essent massa útil com sistema de
classificació i agrupació en grups homogenis.
Els dissenyadors dels diferents sistemes de mesura han intentat obviar
aquest problema agrupant categories de diagnòstics, així s’establirien subgrups
homogenis. L’altre problema seria la recollida de les dades que permetin
aquesta agrupació. La major part d’autors opten per obtindré les dades del CMBD
(Conjunt mínim bàsic de dades) y dels diagnòstics que consten a l’alta mèdica.
Grups Relacionats
amb el Diagnòstic (GRD)
Aquest sistema és basa en agrupar aquells malalts per processos que
consumeixen els mateixos recursos (isoconsum).
En la primera classificació les
variables foren: el diagnòstic principal, el secundari, el procediment
quirúrgic primari, el secundari, l’edat i presència o no de patologia
psiquiàtrica.
La progressiva adaptació ha afegit més categories. Actualment les
categories majors son 23, sent
l’algoritme de classificació el següent:
Classificació en CDM segons el diagnòstic principal. En cada CMD és subclassifica
en subgrup mèdic o quirúrgic i en aquestos segons el diagnòstic principal.
Cadascuna de les subclasses es classifiquen segon l’edat i la presència o
no de complicacions i morbilitat i en alguns casos de l’estat a l’alta (51).
L’avantatge més important de la classificació per GRD és la facilitat de
maneig que ho converteix en una eina fàcil per a la gestió, permetent un
coneixement més fi del procés de producció de l’activitat hospitalària.
Un dels problemes que presenta aquest sistema de mesura, és que malgrat
l’escàs número de categories, facilita simplificant, es lluny d’englobar tota la diversitat de malalts que l’activitat
clínica genera (52,53,54,55).
Però, la critica més important des del punt de vista funcional seria
l’absència d’una avaluació adequada del grau de severitat com generador de
major consum de recursos, això últim s’ha inclòs en los GRD refinats
(GRD-R)(56).
Patient Manegement
Categories (PMC):
Els PMC tracten de classificar als malalts no només pel motiu de l’alta, sinó
també per el que va ocasionar l’ingrés(55).
El desenvolupament ho va realitzar WW Young amb un grup de HCRD de Blue
Cross (Penn, USA), i va considerar important en la definició del “case-mix” la
identificació del motiu d’ingrés, ja
que d’ell deriven actituds diferents i
per tant consums diferents (no és el mateix l’ingrés d’un bronquític
crònic per l’estudi que per una agudització, i el consum de recursos tampoc és
el mateix)(55,57,58).
Així els PMC desenvolupen per cada tipus de pacient uns protocols d’atenció
sistemàtics (GPMP: Generalized Patient Management Path) i validats per experts,
de manera que cada grup de classificació correspondrà a uns recursos consumits.
Patient Severity
Index (PSI)
En aquest sistema la severitat de la malaltia és defineix mitjançant:
1.
Estadi del diagnòstic principal.
2.
Concurrències que afecten al curs
hospitalari.
3.
Grau de resposta a la terapèutica o
grau de recuperació.
4.
Afecció residual després la terapèutica
aplicada al procés agut.
5.
Complicacions.
6.
Dependència de les cures d’infermeria.
7.
Procediments no quirúrgics.
La valoració resulta subjectiva al
requerir un avaluador, que puntua els
paràmetres obtenint un nivell de severitat de l’1 al 4.
La utilitat d’aquesta classificació es centra en estudis de diferencies de
“case-mix” entre centres per severitat, i estudis relacionats de cost/severitat
(55,59).
Aquest sistema de classificació utilitza l’estadi de la malaltia, es un
sistema de classificació útil per l’estudi de la qualitat assistencial més que
per l’estudi de costos i prospecció de pagaments de serveis(47,55,59).
S’avaluen tres tipus de dades:
1.
Acute Phisiology Score: índex obtingut mitjançant la suma ponderada de diversos paràmetres
clínics i analítics.
2.
Chronic Health Evaluation, existència de malalties cròniques i la
seva repercussió prèvia a
l’admissió.
Així es procedeix a una avaluació del estat previ del/a malalt/a
basant-se en les següents categories:
Bona salut
Limitacions entre discretes i moderades.
Limitacions serioses.
Restriccions severes de l’activitat ordinària.
3.
Es classifica en un dels sistemes orgànics principals en funció
del seu diagnòstic principal.
Aquesta classificació té una funció pronostica i només s’utilitza en les
UCIs (55,59,60).
Pretendria mesurar la severitat dels processos, classificant-los en quatre
nivells
(55,59).
Ambulatory Visit
Groups.
És un intent de classificar la visita ambulatòria, de concepció similar als
GRD però aplicant-ho a la consulta externa en un intent de generar un
“case-mix”.
Aquesta classificació es basa en la visita com unitat de mesura i per tant
en el temps com principal recurs consumit (actualment la tecnologia utilitzada
en C. externes mediatitza el procediment).
Utilitza com referència la ICHPPC-II (Internacional Classification of
Health Problems for Primary Care), associant-les en catorze grans categories.
Basant-se en el temps consumit (variable dependent), un algoritme amb diverses
variables permetria establir diferents grups:
Edat
Principals problemes
Problemes secundaris
Diagnòstic principal
Presència o no de diagnòstics secundaris
Pacient nou/revisió
Motiu de visita
Referit o no
Utilització de psicoteràpia
La primera classificació es va establir 154 AVG. Encara resta en procés
d'avaluació i validació de resultats i aplicabilitat en diversos països
(55,59).
Hem intentat fer un resum útil d'algunes de les eines de que disposem per
mesurar el producte hospitalari, cap d'elles és perfecte, i n'hi ha d'altres
per mesurar aspectes concrets de l'activitat hospitalària (61,62).
Moltes de les referències donades inclouen unes revisions bibliogràfiques
exhaustives i remetrem al lector interessat a aquestes per aprofundir en temes
més concrets.