HIPÒTESI DE
TREBALL
L’escurçament de l’estada hospitalària no incrementaria la morbilitat, respecte a una estada més
llarga habitual, i així no existirien diferencies significatives en morbilitat
postoperatòria entre un grup de malaltes a les que s’apliqués un pla de alta
precoç i les que segueixen un postoperatori hospitalari convencional en
cirurgia laparotòmica per patologia benigna ginecològica.
Tampoc existirien diferencies en
taxes de reingrés entre ambdós grups ni immediates ni abans de trenta dies.
S’observaria una diferencia significativa, procediment a procediment ,
entre la despesa total generada per ambdós grups.
En aquest cas, cal tindrà en compte que la no existència de diferencies
significatives estadístiques no vol dir que la reducció en si no tingui rellevància econòmica.
I de cap manera existirien
diferencies en el grau de qualitat i de satisfacció percebudes per la dona.
Així mateix i gairebé d'una manera marginal, discutiren la validesa dels
agregadors , i en particular els GRD, que és el que hem utilitzat per mesurar el producte hospitalari.
PACIENTS I
METODOLOGIA
Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII.
Codi: H43001903.
Funció: Hospital General.
Àmbit: III Nivell.
Propietat: Pública. Institut Català de la Salut (ICS).
Concert econòmic: Servei Català de la Salut (SCS).(124).
Es Centre de referència de les següents:
ABS: Tarragona 1 (Bonavista-La Canonja).
Tarragona 2 (La Granja-Torreforta).
Tarragona 3.
Tarragona 5 (Sant Pere i Sant Pau).
Tarragona 6.
Tarragona 7 ( Sant Salvador- Els
Pallaressos).
Constantí.
El Morell.
Salou.
Centres
d’especialitats: CAP II Tarragonès.
CAP
II La Granja-Torreforta
(125)
L’ Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII és un
Hospital públic, de caràcter general amb titularitat de l’ICS (Institut Català
de la Salut) i és Centre de referència de III nivell per Ginecologia i
Obstetrícia.
El Servei d’Obstetrícia i Ginecologia disposa d’una assignació de 39 llits,
malgrat que actualment s’està en un procés de redimensionament de les
necessitat de llits donada la política actual del servei de reduir la estades i
per tant els requeriments en el numero de llits d’hospitalització.
Tant l’activitat quirúrgica com les cures pre i postoperatòries estan
protocolitzades i estandarditzades per la totalitat de procediments quirúrgics
i consensuades amb infermeria.
Sent les tècniques quirúrgiques estandarditzades i practicades per dos
equips quirúrgics de las mateixes capacitats contrastables, per evitar el biaix
induït pel fet de utilitzar equips amb diferents maneres de treball.
Pacients:
Al no existir referències fiables respecte a la prevalença en la població
d’intervenció quirúrgica per patologia benigne, no podien efectuar un càlcul
real de la mostra de malaltes necessàries. De totes maneres hem fet una
estimació basada en l’arxiu històric del servei i hem vist que la mitja de
intervencions per patologia benigna compresa en el àmbit de l’estudi es al
voltant de 50 dones/any. Malgrat que es desconegut que quantitat de dones
realment precisaven d’una intervenció quirúrgica i quantes d’aquestes es van
fer per via laparotòmica van estimar que no més del tres per cent de les dones
del àrea atesa pel nostre centre serien sotmeses a laparotomia com tractament
de la seva patologia ginecològica benigne. (La població atesa per l’hospital
era al voltant de 150.000 pacients dels quals una mica més de la meitat
correspondrien a dones i d’aquestes al voltant del 70 % estarien compreses en
el grup de candidates a presentar patologia susceptible de precisar una
intervenció quirúrgica.
Fen alguns càlculs al voltant del 0,2 % de les dones podrien patir una
laparotomia per un procés benigne de caire ginecològic ).
Nosaltres, malgrat no tenir cap estudi anterior en que basar-nos, hem fet l’estimació
de la mostra referint-nos al 3 %, xifra possiblement no del tot correcta. Hem
definit un error del 0.05 i una probabilitat del 95.5 %, amb aquesta
probabilitat la z correspon a 2 amb el qual obtenint:
Mostra n=(4p.q)/E2
Aplicant al
nostre cas, necessitem per aquestes condicions esmentades abans, 47 casos.
Donat que aquesta dada era molt a prop del total anual
pels procediments inclosos en l’estudi i no poder contrastar-la amb altres en
estudis semblants, hem optat per
incloure la totalitat dels procediments practicats en l’any d’estudi. Aquest
fet ens va bé per reafirmar una de les bases del treball, es a dir l’obtenció
en un any de resultats tangibles en la reducció d’estades.
La malaltes han estat incloses en l’estudi segon
ingressàvem per la practica de la cirurgia laparotòmica i es verificava que
pertanyien al grup corresponen de diagnòstic relacionat.
Per ingressar en aquest estudi calia pertànyer d’un dels
següents grups relacionats de diagnòstics:
358: Procediment quirúrgic uterí o annexial
per un procés no maligne amb complicacions o comorbilitat.
359: Procediment quirúrgic uterí o
annexial per un procés no maligne sense complicacions o comorbilitat.
378: Gestació ectòpica
En aquests GRD pràcticament estan recollits la totalitat
de procediments quirúrgics laparotòmics per patologia benigna ginecològica.
1. Malaltes:
Un grup control (grup 1) de 54 procediments laparotòmics amb estada
convencional (corresponen al històric del any 1995) que es reparteixen de la següent
manera, mitjançant els agrupadors GRD:
|
GRD |
n |
|
358 |
16 |
|
359 |
31 |
|
378 |
7 |
Un grup problema (grup 2)
de 53 procediments laparotòmics
inclosos en el programa de alta precoç, reclutats a ho llarg de 1996 segon el
pla d’alta precoç dissenyat en aquest estudi:
|
GRD |
n |
|
358 |
16 |
|
359 |
31 |
|
378 |
6 |
Ambdós grups amb criteris d’homogeneïtat estadística
comprovada.
Els grups
valorats han estat homogenis pels criteris d’edat, patologia de base, tipus de
cirurgia i adscripció a un GRD (veure en resultats).
L'adscripció a un GRD s'ha fet manualment mitjançant les
taules adients (126) i tenint en compte la comorbilitat i complicació per
cadascuna de les malaltes tant en el grup control com en el grup d’estudi.
Tots els valors d'adscripció s'ha corroborat mitjançant l'eina informàtica 3M Coding and Reimbursement System 3.02 (3M Health Care, Utah
(USA)), verificant-se en tots el casos l'adscripció correcta.
Metodologia:
Elaboració i avaluació d’un pla d’alta precoç en cirurgia
ginecològica laparotòmica per patologia benigne.
L’avaluació del
Pla d’alta precoç s’efectua en tres vessants:
1. Mèdica:
1.
Avaluació de diferents paràmetres
relacionats amb l’estada: dies d’ingrés previ a la cirurgia, dies de
postoperatori i dies totals d’estada hospitalària.
2.
Avaluació de la morbilitat
postoperatòria: complicacions durant la estada i en el control postoperatori.
3.
Taxes de reingrés, tant immediat com
abans dels trenta dies.
4.
Influencia de la comorbilitat en els
factors anteriors.
2. Grau de satisfacció
de la malalta envers la seva estada:
Es va fer mitjançant la recollida de dades d'Atenció a l'usuari del nostre
Hospital.
3. Estudi econòmic
del pla de alta precoç:
Valoració per UBAs, ( aproximació per GRD) envers el procés “estàndard”
d’hospitalització, procediment a procediment.
S'ha triat la UBA per ésser actualment el criteri de valoració de costos
per estada. La UBA és semblant a la UPA del territori INSALUD amb la diferència
de que no s’avalua d’una manera distinta la quirúrgica i la mèdica, com és fa
al territori dependent del INSALUD ( 1 UPA quirúrgica = 1.5 UPAs mèdiques).
A l’ésser les dades de UBA superposables a les dades en dies d’estada, en
els resultat estadístics obviarem la repetició d’aquestes.
Si més no, farem l'anàlisi de les dades també referits als GRD, per veure i
analitzar millor el costos reals de les estades, pressuposant un valor per GRD.
Es recullen les variables descrites en l’annex 1, per les
malaltes de cadascun dels grups.
Totes les malaltes van ésser seleccionada aleatòriament de la llista
d’espera quirúrgica del Servei de Ginecologia durant el període d’estudi del
Pla.
Pràcticament van ésser incloses totes les malaltes intervingudes per via
laparotòmica durant l’any de l’estudi.
Malgrat que el numero sembla limitat, i ho és, no van inclourà
malaltes de l’any següent, per no
desvirtuar el fet d’avaluar el pla en el primer any de posada en marxa, que es
quan realment es troben dificultats que analitzem en la discussió dels
resultats.
La inclusió de malaltes intervingudes a l’any 1997 hagués millorat d’una
manera important la casuística, però, tanmateix hagués falsejat les dades
globals de la implantació d’un pla d’aquest tipus.
Durant l’any 1996 és va reduir de manera significativa les intervencions laparotòmiques
per tractament de mioma uterí (es va donar un increment important en el
tractament quirúrgic per via vaginal) la qual cosa va repercutir en el numero
de laparotomies per aquesta patologia.
La totalitat de les malaltes van ésser intervingudes per equips quirúrgics
amb les mateixes capacitats tècniques i nivell similar de formació.
Tota la informació quirúrgica era recollida en una base de dades
informatitzada implementada en Accessâ.
Tots els postoperatoris van ésser controlats per l’equip d’Hospitalització
del nostre centre i van rebre el mateix tractament postoperatori protocolitzat
al nostre servei.
Protocol
d’assistència postoperatòria del Pla d’Alta Precoç:
A les 9 hores del matí següent a la intervenció s’inicia la tolerància
hídrica i si aquesta és correcta, es retira la sèrumterapia i els sondatges i
comença una dieta progressiva ràpida (a cada àpat s’augmenta un grau: líquida,
semi-tova, tova i habitual).
La sedestació de la malalta s’inicia durant la tolerància hídrica i la
deambulació una vegada retirats els sèrums.
L’apòsit es retirava durant la primera visita postoperatòria i es deixava
retirat des de llavors, practicant cura tòpica amb aigua i sabó.
Pràcticament a les 48-72 hores la majoria de les dones incloses en el Pla
deambulaven correctament i seguien la seva dieta habitual; ambdós criteris
d’alta amb la absència de complicacions.
Durant cada visita mèdica i de infermeria s’avaluaven els avanços i
s’animava a la dona cap a una ràpida recuperació, reforçant psicològicament a
la dona i fem-hi fort en les millories del seu estat de salut.
Aquest suport multidisciplinari feia més fàcil el plantejar l’alta més
precoç de la dona postoperada.
Les dones habitualment van ésser donades d’alta per l’equip d’Hospitalització
que va atendre el postoperatori d’aquestes dones, amb les limitacions lògiques
del funcionament propi d’un Hospital Públic ( caps de setmanes, guàrdies,
assistències a reunions i congressos, tec...).
Totes les dones incloses en el Pla van ésser citades entre el 7é. i el 10é
dia de postoperatori per retirar les sutures i avaluar la ferida quirúrgica i
l’estat general de la malalta. La informació recollida s’incloïa en una base de
dades informatitzada implementada en Accessâ, per la seva posterior avaluació.
El control del reingrés es va fer mitjançant el control rutinari de
l’Hospitalització.
La complicació tardana de la cirurgia es va controlar mitjançant un
formulari de complicació que estava a disposició dels equips mèdics a Consultes
Externes i a Urgències i que es recollia en la base de dades adient a la que ja
ens hem referit anteriorment.
Les dades informatives sobre l’acceptació del programa es van fer
mitjançant l’enquesta de satisfacció del centre i les dades facilitades pel
Departament d’Atenció a l’Usuari del nostre Hospital, durant els anys 1995-6.
Metodologia
estadística.
Les dades es van introduir en els formularis específics implementats en una
base de dades tipus Access ® (Microsoft ® Corp, USA).
Mitjançant l’avaluació dels paràmetres recollits per CIM-9 MC (4) i els
factors de comorbilitat s’adjudicarà els corresponent GDR, per l’avaluació de
la despesa per processos.
L'agregació per GRD és va comprovar
mitjançant el paquet informàtic 3M Coding and Reimbursement System® 3.02
(3M Healt Care, 575 West Murray Bv, Murray, Utah 84123-4611 (USA)), verificant
que era correcta per tots els casos.
Aquestes dades van ser transferides pel seu anàlisi estadístic a una base
de dades SPSS® (SPSS for Windows ®
versió 6.0 (SPSS® Inc., 444 N. Michigan Ave. Chicago IL 60611, USA)) i
posteriorment es va revisar les dades amb la versió 7.52 Release del mateix
paquet estadístic.
Per alguns estadístics es va utilitzar el paquet EPI Info 6 ®, v: 6.1 (CDC,
Atlanta (USA), WHO (Switzerland), disponible en www.who.in/whosis/index.htm#tools
i el la Web del CDC) i en particular el mòdul Epitable inclòs en aquest paquet.
Totes les dades va ser processades mitjançant un ordinador Teide 500 ®,
dotat d’un processador Intel ® a 166 MHz i una Ram de 82 M.
La distribució normal de les poblacions, tant la control com la estudiada,
i tant mateix la dels grups amb suficient volum de mostra ha estat verificada
mitjançant el Test de
Kolmogorov-Smirnov, comprovant que seguien una distribució normal.
La totalitat del estudi de estadístics descriptius i estudi de tendència
central s’ha efectuat mitjançant el paquet SPSS ®.
La comparació de mitjas es va realitzat mitjançant el paquet SPSS®, amb la
T de Student quan seguien una distribució normal o mitjançant els test no
paràmetrics adients quan no ho seguien, i mitjançant el Epitable d’ EPI Info 6
®, que permetien la comparació de mitjas mitjançant l’anàlisi de la variancia
per dues mostres (equivalent al T de Student). En aquest cas i quan la
diferència entre variàncies era significativa es va aplicar el mètode de
Satterthwaite para variàncies desiguals.
En l’anàlisi comparatiu de variables qualitatives s’han elaborat les taules
de contingència adients i s’ha calculat per les mateixes la significació
mitjançant el test de Fisher de dues cues, i els corresponents "Odds
ratios" amb els seus intervals de confiança. Pel càlcul es van utilitzat
tant el paquet de taules de SPSS ®, com el Epitable d’EPI Info 6®.
Per l’avaluació de significància estadística s’ha considerat la p< 0.05
com indicadora d’aquesta. En alguns casos l’escàs volum de la mostra nos ha
obligat a relativitzar les troballes estadístiques i en d’altres l’escassa
potència estadística aconsella una certa prudència a l’hora de fer valoracions
i obtindrà conclusions.
Els gràfics de distribucions, de caixes, així com els de tija i fulles han
estat elaborats mitjançant el Mòdul Gràfic de SPSS ® v: 7.52 Release.
Els anàlisi de costos, s’efectuen mitjançant la metodologia acceptada en
estudis d’Economia de la Salut (128).
ANNEXE 1. Recollida de Dades:
-------------------------------------------------------------------------------------
Dades generals: Noms i Cognoms.
Nº Historia clínica.
Data de Naixement i Edat en el moment del procediment
quirúrgic.
Domicili i telèfon.
Dades mèdiques:
Motiu d’ingrés.
Diagnòstics i procediments segons la CIM-9 MC.
Circumstancies a l’alta.
Dies d’ingrés previ a la intervenció.
Dies d’ingrés postoperatori.
Dies total del procés.
Control postoperatori.
Complicacions postoperatòries properes i llunyanes.
Reingressos.
Avaluació
econòmica: Finançament
GDR
UBAs totals,
preop. i postoperatori.
Despeses per pla d’alta precoç (anàlisi de costos).
Avaluació final
del pla.
------------------------------------------------------------------------------------