ALTA PRECOÇ I ALTA PRECOÇ EN GINECOLOGIA I OBSTETRÍCIA

Des de fa temps la majoria dels obstetres privats han retallat les estades, en part forçats pels contractes amb les mutualitats, i en part per l’elevada despesa de la estada en les clíniques privades (per la butxaca de la malalta), i la necessitat d’ajustar els preus totals per l’atenció al part (63).

Progressivament aquesta pràctica s’ha anat generalitzant en els centres concertats i més darrerament en els públics en gran mesura per la pressió dels gerents i directors dels centres, i en altre per la capacitat dels estaments mèdics per d’una certa manera : “fer a la pública ho que ja feien a la privada”. Aquesta conducta ha estat propiciada per la necessitat econòmica de reduir les despeses (64,65,66).

Així, de mica en mica, s’observa la reducció en els dies d’ingrés postcesària i postpart normal, al temps que es disposen de serveis de puerperi domiciliari i altres; també a la sanitat pública.

La incorporació i posterior generalització dels procediments endoscòpics (laparoscòpia i histeroscòpia) a la ginecologia ha portat una reducció molt important tant en el numero d’ingressos hospitalaris (cirurgia endoscòpica sense ingrés) així com en les estades hospitalàries (67,68,69,70).

El pas de la laparotomia, pel tractament de la patologia ginecològica, a la laparoscòpia ha significat una reducció en la estada mitja, per la patologia susceptible de més del 50 %, sense un increment important de complicacions.

El mateix criteri que en el cas de les cesàries i els procediments laparoscòpics, ha portat a dissenyar programes de alta precoç per poder aplicar-los a altres procediments ja siguin de cirurgia vaginal o laparotòmica reglada (71,72,73,74,75).

Però, ¿i l'estat actual de la qüestió?

Intentarem resumir d'una forma entenedora com funciona actualment la estada mitja als hospitals del nostre àmbit.

Un dels primers problemes que trobem es l’absència de paràmetres de definició. N'hi ha hospitals que ho defineixen mitjançant els agrupadors GRDs, altres pels PMC, uns altres utilitzen només la CIM. Malgrat això intentarem resumir en taules algunes dades esclaridores.

A la taula següent observen les estades mitjas en un hospital de 3r. Nivell de Catalunya respecte a alguns dels procediments freqüents en la clínica ginecològica:

Taula 1. Procés i Estada Mitja (76)

Procés	Dies d’estada (Bellvitge, 1995)
Leiomioma uterí	7.88
Trastorn menstrual	2.58
Quist d’ovari	5.08
Hipertròfia d’úter	4.38
Endometriosi	4.12

Si en lloc de per procés optem per la CIM, tenim un exemple proper:

Taula 2. EM per CIM-MC 9 (77)

Procediment	EM (Marques de Valdecilla, 1995)
68	10.40
65	7.26
66	4.07
54	9.04

Sí preferim referir-nos no a procediments, només clínics, si no per agrupadors, podem observar algunes de les dades de la XHUP (Xarxa d'Hospitals de Utilització Pública) per l'any 1995:

Taula 3. GDR XHUP 1995 (78)

GRD	Altes	EM depurada	EM
358. PQ úter/annexes sense neo amb CC	567	10.7	12.1
359. PQ úter/annexes sense neo sense CC	6476	7.2	7.7
378. Embaràs ectòpic	455	5.6	5.8
365. altres PQ ap. Reproductor femení	285	10.4	11.9

(PQ: procediment quirúrgic. Neo: neoplàsia maligna. CC: comorbilitat i/o complicació).

També pel mateix any, presentem un resum obtingut d'algunes Memòries d'Hospitals catalans i espanyols, referits a totals d’activitat:

Taula 4. Resum de Memòries 1995

Hospital	Nº llits	EM	% ocupació	altes
Mat. Vall d’Hebrón	58	6.08		2301
H. Bellvitge	19.7	6.6	70.9	758
H. Viladecans		4.1		147
H. Marques de Valdecilla	133	4.6	62.6
H. Virgen de las Nieves	57	4.17	49.07

(76,77,79,80,81)

En aquesta taula s’observa les diferencies, a vegades notables, en les estades mitjas i part d'aquestes és poden explicar pel tipus de patologia que atenen (Bellvitge até molta patologia oncològica amb estades més llargues, mentre que Viladecans treballa bàsicament amb patologia de caire benigne i per tant té unes estades més baixes).

La descripció només de les estades mitjas totals de un Servei o Departament, no ens informa amb claredat de quin producte és realitza a l'hospital.

Així si disposen de dades per patologies o per agrupadors (com els GRD), això si que ens permet fer una valoració més acurada de la producció hospitalària i les estades mitjas i inclòs definir el “cas-mix” total del centre i per tant poder comparar amb altres centres ja sigui per “case-mix” o parcialment pels GRDs para procediments concrets.

Ara intentarem resumir una mica la literatura internacional en el tema de la despesa i la estada mitja. Probablement les taules ens permeten veure d'una manera més esclaridora les dades que no la simple enumeració d'autors i dades obtingudes.

En les taules següents se mostren les dades de estades mitjas i despesa econòmica per alguns dels procediments més freqüents en ginecologia.

Taula 5. Comparacions de dies i despesa en procediments annexials laparotòmics i laparoscòpics:

	Annexectomia convencional	Annexectomia Laparoscòpica	P	Autor	Any	Ref
Dies	3	1		Pittawai	1994	82
Cost ($)	6044	4573
Quist	5.3 ± 1.1	1.3 ± 0.6	< 0.001	Tintara	1995	83
Cost	229.8 ± 92.2	463.3 ± 84.9 #	< 0.001
Quist dermoïde	3.8 ± 0.1	0.7 ± 0.2		Lin	1995	84
Gestació ectòpica	4.39 13680	1.25 10105 $ T		Chatwani	1992	85
Gestació ectòpica	3.7 ± 1.2	1.4 ± 0.6	< 0.001	Vu	1996	86
Massa annexial	2.92	17.4 h (6-73)		Quinlan	1997	87

# material no inventariable

La diferència en estada per la cirurgia annexial si el procediment es practica mitjançant cirurgia laparoscòpica o convencional.

Quan els autors estudien el cost, també surt en general més barat; excepte en el cas que s’utilitzés material no “inventariable” , llavors els procediments poden sortir més cars respecte al cost hospitalari mitja per procediment.

No s’avalua en cap cas el cost social i la despesa corresponen comparant els procediments laparotòmics i laparoscòpics (recuperació i convalescència, treball no realitzat, baixa laboral, etc.).

El càlcul real del cost social de un procediment quirúrgic es tant complex, donat el numero de variables que intervenen, que caldria fer primerament un estudi sociològic acurat per cada estrat social tractat a un hospital determinat i avaluar un gran numero de variables intra e interestrates, abans de definir un cost mitja per cadascuns d’ells. Això supera en molt l’objectiu del nostre estudi.

A la taula 6 hem recollit les dades de la literatura respecte a dies d’estada y cost aproximat de las mateixes, referides per diversos autors, respecte a la histerectomia tant vaginal o abdominal com celioasistida.

Taula 6. Comparació d’estades en Histerectomies:

EM i cost	HAT	LAVH	HVT	P	Autor	Any	Ref
Hores	99 ± 2.3	22 ± 1.2		0.0001	Arbogast	1994	88
Dies		2.2			Daniell	1994	89
Dies	6.4 ± 0.18		3.5 ± 0.14		Martell	1995	90
$	4699.61		4073.78
Dies	5.2	4.9		0.058	Kung	1996	91
NT$	41649	48390
Hores	68 ± 1.5	44 ± 1.2	43 ± 4.1		Johns	1995	92
$	6552 ± 108	6431±100	5869±116
Dies	4.4	2.8	3.5		Dorsey	1995	93
$	5723	8108	5049
Hores	79 ± 20	49 ± 16		< 0.001	Meiklle	1997	95

HAT: histerectomia abdominal, LAVH: histerectomia vaginal laparoassistida, HVT: histerectomia vaginal. $: US dòlars, NT$: dòlars de Taiwan.

Respecte a ho que es el procediment tècnic, propi de la histerectomia vaginal, sembla bastant clar que la "morcellation" no incrementa la morbilitat ni l'estada mitja, només incrementa el temps quirúrgic (96,97), en algunes series revisades.

En quan a la histerectomia, a la taula 6 es veu que n’hi ha notables diferències entre els diversos autors, des de menys d’un dia (22 ± 1 dia) fins 4.9 dies de Kung. N’hi ha un ampli ventall de possibilitats, per la cirurgia laparoscòpica.

Si parlem de la cirurgia per via abdominal o convencional trobem entre els 2.8 dies de la sèrie de Jhons fins al voltant d’una setmana d’altres autors, bàsicament els centres hospitalaris espanyols i catalans ens mouen en xifres molt semblants. Les dades respecte a la via vaginal serien, en general intermèdies entre les obtingudes per la cirurgia abdominal convencional i la laparoscòpica.

En la següent taula es contemplen els estudis que comparen els tipus histerectomia respecte a les estades

Taula 7. Estudis comparant histerectomia laparoscòpica amb abdominal i vaginal

Estada hospitalària Despesa hospitalària US$

Ref. Tipus Control nº pac. HL HV HA HL HV HA

------------------------------------------------------------------------------------------------------

98 CC HV/A 75 1.2 3.4 4.5 8533 5589 10836

99 CC HV/A 150 2.5 3.8 4.5 12814 9325 10511

100 CC HA 30 3.7 5.2 3926 4524

101 CC HV/A 90 2.3 3.0 3.3 7162 4868 4926

102 CC HV/A 70 2.8 3.3 4.3

103 CC HV/A 529 2.5 3.3 4.3

104 CC HA 32 2.1 5.9

105 CC HA 94 1.5 4.7 7623 4550

106 CC HA 38 2.1 4.5

107 CC HA 100 2.9 4.0

88 CC HA 126 0.9 4.1

92 CC HV/A 2553 1.8 1.8 2.8 6431 5869 6552

108 CC HA 344 2.3 4.6

109 CC HA 95 1.5 3.7

110 ER HA 20 2.4 4.4

111 ER HA 53 2 6

112 ER HA 80 3.5 6

113 ER HV 56 OUTPATIENTS 7905 4891

114 ER HV 45 3.2 3.3

115 * HV/A 617 2.2 2.5 3.8 4690 4025 7000

CC: Casos controls, ER: estudis aleatoritzats, *: protocol específic . Tots els valors son mitjas.

HA: histerectomia abdominal, HV: histerectomia vaginal. HL: histerectomia laparoscòpica.

En l’esquema de la taula 8 es resumeix d’una manera gràfica les estades mitjas per cadascun dels tipus de histerectomia recollits a la literatura mèdica, corresponen als intervals entre els diferents autors referenciats.

Taula 8. Resum d’estades segon tipus de treball.

Estades mitjas

Dies 0 1 2 3 4 5 6 7

--------------|----------|----------|----------|----------|----------|----------|----------|

HA -----------------------------

CC HV ----------------------

HL -------------------------------

HL ----------------

EA HV -----------------------------

HA ------------------

CC: Cas control, EA: Estudi aleatori.

HA: Histerectomia abdominal, HV: vaginal, HL, assistida per laparoscòpia

També resulta interessant comparar les dades d’estades hospitalàries en el cas de la cirurgia de la gestació ectòpica, segon fora laparoscòpica o convencional.

Taula 9. Estudis comparant el maneig laparoscòpic o abdominal de la gestació ectòpica.

Estada Hosp Despesa US$

Ref Tipus Nº LS LT LS LT

------------------------------------------------------------------------------

116 ER 60 1.4 3.3 LS 1500 < que LT

117 CC 50 1.3 3.9

118 ER 105 2.2 5.4 4755 5542

119 PC 87 1.7 5.2 772 2184

120 ER 76 2.9 6.8

121 ER 83 1 26 5528 6793

85 PC 117 1.3 4.4 10105 13606

122 CC 157 1.5 4.5

123 CC 54 1.5 5.0

CC: cas control, ER: estudi aleatoritzat, PC: prospectiu de cohorts. LS: laparoscòpic, LT: laparotòmic.. Tots els valors son mitjas.

Aquestes taules representen amb claredat la disminució de estades i de despeses obtingudes amb la utilització de tècniques laparoscòpiques, ja siguin totalment o assistència a altre tècnica (habitualment la histerectomia vaginal).

De totes maneres, els avanços en la gestió clínica planteja la possibilitat de reduir las estades no només amb la aplicació de tècniques laparoscòpiques sinó amb noves tècniques de gestió de la estada hospitalària.

Dintre d'aquestes tècniques hi serien els plans de reducció de estades mitjançant les altes precoces en procediments laparotòmics clàssics, i altres com l'hospitalització domiciliaria.

Moltes d’aquestes tècniques ja s’han fet servir en altres països i en particular a USA, però moltes vegades amb criteris purament “economicistes”. N’hi ha asseguranças americanes que només cobreixen uns dies d’estada hospitalària, amb ho qual, la mateixa dona exigeix l’alta més precoç, per reduir el cost que té que pagar pel procediment.

Hem intentat , en els fulls precedents, resumir de manera esclaridora l’estat de la qüestió de les estades mitjas en el tipus de cirurgia ginecològica benigne, sobre tot amb dades tant de durada com de cost.

El metge d’hospitalització

El metge d’hospitalització seria aquell que estaria a càrrec de la gestió clínica de la hospitalització; i això seria una mica diferent del simple "passar visita a les malaltes".

Dintre d’aquesta definició estarien compreses les següents funcions:

1. La realització de la visita mèdica (és considera que el temps requerit per malalt esta al voltant dels 15 min)(19).

2. La revisió dels tractaments, la gestió de la “unidosi”, i de les necessitats de farmàcia.

3. La revisió clínica de les postoperades amb alta precoç.

4. La recollida del protocols de control de infecció i complicacions postoperatòries precoces i tardanes, així com els reingressos relacionats.

5. Les interconsultes de caire no urgent generades per altres serveis de l’hospital.

6. La previsió d’altes amb 24 hores d’antelació.

7. Elaboració dels informes d’alta mèdica.

8. La revisió dels preoperatoris de les dones programades per cirurgia.

9. Gestionar les indicacions mèdiques per el dia abans de l’ingrés i el previ a la intervenció quirúrgica.

10. La gestió del moviment de llits d’acord amb els pactes fets amb la gerència.

11. Codificació acurada del procediments.

12. Informació als pacients i familiars quan sigui requerit.

13. L’elaboració d’informes sobre les estades mitges, la satisfacció de la malalta, els problemes d’hospitalització, i els altres temes de la seva competència.

14. Col·laboració en els protocols de Infecció i complicacions intrahospitalàries.

15. Elaboració de memòries de la gestió portada a terme, amb recollida de les dades d’hospitalització ja esmentades com útils per la gestió clínica.

16. Recollida de dades específiques per estudis i investigacions.

17. Gestió clínica de programes d’alta precoç, etc.

Tota aquesta tasca és portada a terme per l’equip d’hospitalització que, normalment, estaria format per un metge i un resident i una o més infermeres.

Aquest equip es repartiria les tasques per portar a terme una gestió clínica acurada de l’hospitalització.

Així totes aquestes funcions que, a vegades, semblen disperses i portades a terme per diferents professionals amb procediment i maneres de treballar diferents estarien coordinades d’una manera eficient. I la informació, molta informació, es podria estructurar d’una manera correcta i que permetés obtindré una “fotografia” ho més real possible de l’activitat realitzada.

La dedicació quasi exclusiva de personal mèdic a aquesta tasca permet una gestió més clara amb la possibilitat de portar a terme una dinàmica coherent en un espai fins ara massa confús i poc protocol·litzat.

Una de les eines més important en aquesta tasca son les guies de procediment o els protocols de hospitalització en els que es recollissin tots els passos que per un procediment donat des del seu ingrés a l’hospital fins el moment en que recollien l’alta a la secretaria del servei clínic.

Aquestes guies de procediment es un conjunt de normes que agafen des de el protocols de profilaxi antibiòtica fins el moment de iniciar la ingesta en un postoperatori, o el moment de retirar un drenatge, etc., definit per un procediment concret agrupat.

En el nostre cas (ginecologia) se han definit diverses guies segon el procediment portat a terme.

En la següent taula s’esquematitzen algunes:

Taula 10. Guies de procediment clínic

Cirurgia laparoscòpica.

Laparoscòpia diagnostica.

Raspat diagnòstic.

Laparotomia per patologia benigna.

Laparotomia per patologia maligna.

Histerectomia abdominal simple.

Histerectomia amb plàsties.

Qualsevol procediment amb alteració urològica o digestiva.

Procediment vulvar, vaginal o cervical benigne.

Procediment vulvar o vaginal maligne.

També les guies inclourien la detecció i tractament de les complicacions més freqüents pel procediment practicat, tenint en compte que existeixen unes variables relacionades amb la complicació postquirúrgica (edat, sexe, estada mitjana, severitat, comorbilitat, malaltia crònica)

El conjunt d’aquest documents formarien el Protocol d’Hospitalització, que seria la guia de procediments del servei.

L’observació de les guies de procediment definides pels procediments concrets ens fan pensar que s’assemblen molt a les grups relacionats per diagnòstic i altres sistemes de mesura del “case-mix” ho que facilita de gran manera la posterior explotació de dades en termes de gestió econòmica del servei.

El futur exigeix un dinamisme nou en la gestió clínica de l’hospitalització i cal fer un esforç molt important per treure uses i costums molt arrelats i que moltes vegades ho únic que fan es retardar l’arribada de nous models de gestió en que el benestar del pacient es prioritari, deixant de banda las pors a complicacions i altres “desgracies” que moltes vegades son utilitzades com escuts contra mesures innovadores en l’hospitalització.